IM
Solutitions
- ONLINE SINGLE SUBMISSION
Kantor Bersama IM Group Berlian 1 Mutiara Residence
Jl. RS. Mekar Sari No 89 RT 03 RW 03 Bekasi Jaya Bekasi Timur 17112
Jawa Barat - Indonesia
MUTIARA TV - INTERNET SERVICE PROVIDER - SYSTEM DEVELOPMENT & IT SOLUTIONS
DATA PELANGGAN -
Customer Data
Jenis Pendaftaran -
Subscriptions Status
Baru -
New
Perubahan Jenis Layanan -
Change Service
Daftar Ulang -
Reactivation
Nomor Pelanggan -
Customer ID
563
.
24
.
10
.
15
.
Khusus Daftar Ulang -
Reactivation
DATA PELANGGAN PRIBADI -
Personal Customer Purpose
Nama Pemilik Rekening -
Account Holder
Pria -
Male
Wanita -
Female
Tanggal Lahir -
Date of Birth
DATA PELANGGAN PERUSAHAAN -
Corporate Purpose
Nomor KTP -
ID No (Passport / KMIS)
Nama Perusahaan -
Company Name
Nomor NPWP -
Tax Registration Number
Telpon Untuk Dihubungi -
Contact Number
Rumah -
Residence
Kantor -
Office
Handphone
Faximile
Alamat Pemasangan -
Installation Address
Jln -
Street
Komplek -
Apart / Housing
RT / RW
Kelurahan -
Village
Kecamatan -
Sub District
Kota / kabupaten -
City
Provinsi -
Province
Kode Pos -
ZIP
LAYANAN -
Service
Internet Service
Multimedia Serrvice
FO -
Fiber Optic
US / DS : 1:1, 1:2, 1:5, 1:10
Radio -
Wireless
US / DS : 1:1
Bandwith
10 MBPS
20 MBPS
30 MBPS
50 MBPS.
Request
MBPS
IP Public per
Nama Domain -
Domain Name
IPTV
Basic
Famili
Extrem
Request Channel
KHUSUS APLIKASI - SMARTSOFT
SmartSoft
Syarat - syarat -
Term Condition
Copy KTP
NPWP Perusahaan / Pribadi
Pernyataan Calan Pelanggan : Dengan ini menyatakan bahwa semua keterangan adalah benar dan bersedia terikat dengan segala ketentuan berlangganan yang ditetapkan oleh PT. Indo Multi Solusi. –
As IMSolutions Customer we hereby confirm that information herein is true and agrees to bound by IMSolutions Terms and Condition.
Bagian ini diisi oleh PT. INDO MULTI SOLUSI -
To be Completed by PT. INDO MULTI SOLUSI
Biaya Registrasi -
Setup Fee
Engineer Consultante
....................................................
Signatur
Biaya Bulanan -
Monthly Fee
Biaya Tambahan -
Additional Fee
Biaya Aktivasi -
Activation Fee
Email -
Username Email
ID Pelanggan -
Customer ID
Harga belum termasuk PPN 10%
Customer
Bekasi, 2024-10-15
....................................................
Tanda Tangan -
Signatur
Catatan -
Note
Cetak formulir ini ditandatangani di atas materai selanjutnya kirim via email marketing@imsolutions.co.id atau ke alamat : Berlian 1 Mutiara Residence. Jl. RS. Mekar Sari No 89 RT 03/03 Bekasi Jaya - Bekasi Timur 17112. Jawa Barat - Indonesia. Atau, KLIK KIRIM DATA ONLINE dan Team Kami akan segera menindaklanjuti.
Kami tidak menerima pembayaran TUNAI. Semua pembayaran hanya dilakukan melalui Bank yang kami tunjuk dan kami informasikan kemudian. Terimakasih.
Kirim Data Online
Cetak Formulir
